申請書一覧

書類提出上の注意

A4用紙ですべてのページをプリントアウトして使用してください。
プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印のうえ提出してください。
書類は総務・人事部・人事担当者に提出してください。
任意継続被保険者の方は健康保険組合に直接提出してください。

健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
被扶養者異動届被扶養者が増えたとき・減ったとき	記入例
生計費負担内訳書収入確認が必要なとき	記入例
被扶養者現況申立書被扶養者が海外在住のとき	記入例
資格情報のお知らせ再交付申請書紛失などで再交付が必要なとき
資格確認書(再)交付申請書保険証や資格確認書の紛失などで、交付・再交付が必要なとき	記入例
被保険者証回収不能届（事業所用）資格確認書回収不能届（事業所用）退職時、保険証を被保険者・被扶養者から回収できないとき	記入例記入例
健康保険　被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届厚生年金保険　被保険者氏名変更（訂正）届結婚などにより氏名が変わったとき	記入例記入例
被保険者住所変更届引越し、転勤などにより住所が変わったとき	記入例
国民年金第3号被保険者住所変更届引越し、転勤などにより住所が変わったとき	記入例
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届産前産後休業を取得するとき、出産日の変更、産前産後休業を終了するとき	【記入例1】申出書（出産前に提出する場合）
	【記入例2】申出書（出産後に提出する場合）
	【記入例3】変更届（出産予定日より前に出産した場合）
	【記入例4】変更届（出産予定日より後に出産した場合）
	【記入例5】終了届（予定より早く産前産後休業を終了した場合）
育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届育児休業を取得・終了するとき、期間を延長するとき	【記入例1】新規申出書
育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届育児休業を取得・終了するとき、期間を延長するとき	【記入例2】終了届（予定より早く育休休業等を終了した場合）
育児休業等終了時報酬月額変更届産休・育休終了後に報酬が下がったとき	記入例
適用事業所名称/所在地変更（訂正）届事業所の名称や所在地が変わったとき	記入例
適用事業所名称/所在地変更（訂正）届社名変更は無いが住所に変更があったとき	記入例
事業所関係変更（訂正）届（処理票）事業主が変わったとき、事業主代理人が変わったとき	記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書マイナ保険証（健康保険証の利用登録がなされたマイナンバーカード）を保有している人が利用登録の解除を希望するとき	記入例
資格確認書　通称名および性別に関する申出書	記入例

介護

書式	記入例
介護保険適用除外等　該当・非該当届 40歳以上65才未満の方が海外転勤になったとき、帰国したとき	記入例

任意継続

書式	記入例
健康保険　任意継続被保険者資格取得申出書任意継続被保険者になりたいとき	記入例
健康保険　任意継続被保険者・被扶養者　住所変更届任意継続被保険者の住所が変わったとき	記入例
任意継続被保険者資格喪失届兼還付請求書任継期間の途中で資格を喪失するとき	記入例

給付・請求に関する書式

給付

書式	記入例
限度額適用認定申請書医療費の自己負担額を限度額まで抑えたいとき	記入例
傷病手当金請求書病気や怪我で仕事を休んだとき	記入例
出産手当金請求書出産のため仕事を休んだとき	記入例
出産育児一時金請求書 ※直接支払制度を利用しない方出産するとき（全額立て替え払いをしたとき）	記入例
埋葬料（費）請求書本人・家族が亡くなったとき	記入例
療養費支給申請書 ※保険証不携帯・治療用装具・小児治療用眼鏡立替払いをしたとき、装具を装着したとき	記入例
療養費支給申請書（海外療養費・海外歯科療養費）同意書・誓約書領収明細書（海外療養費・海外歯科療養費）診療内容明細書（海外療養費）診療内容明細書（海外歯科療養費）海外で医療を受けたとき	記入例
療養費支給申請書（輸血）輸血を行ったとき	記入例
移送費支給申請書医師の指示で緊急的に移送されたとき	記入例
特定疾病療養受療証交付申請書人工透析など特定疾病になったとき	記入例

疾病予防

書式	記入例
人間ドック・脳ドック受診料補助申請書人間ドック・脳ドックを受けたとき	記入例
がん検診・婦人科検診受診料補助申請書（10割負担で）検診を受けたとき	記入例
インフルエンザ予防接種　補助申請書インフルエンザ予防接種を受けたとき	記入例

卒煙サポート

書式	記入例
卒煙チャレンジ申請書
卒煙チャレンジ費用補助申請書
卒煙チャレンジ終了時アンケート

第三者行為

書式	記入例
第三者行為による傷病届交通事故（相手方有り）にあったとき、他人の行為により病気やけがをしたとき	記入例
人身事故証明書入手不能理由書交通事故（相手方有り）にあったとき	記入例
負傷原因報告書交通事故（相手方無し）にあったとき	記入例

書式	記入例
被扶養者異動届被扶養者が増えたとき・減ったとき	記入例
生計費負担内訳書収入確認が必要なとき	記入例
被扶養者現況申立書被扶養者が海外在住のとき	記入例
資格情報のお知らせ再交付申請書紛失などで再交付が必要なとき
資格確認書(再)交付申請書保険証や資格確認書の紛失などで、交付・再交付が必要なとき	記入例
被保険者証回収不能届（事業所用）資格確認書回収不能届（事業所用）退職時、保険証を被保険者・被扶養者から回収できないとき	記入例記入例
健康保険　被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届厚生年金保険　被保険者氏名変更（訂正）届結婚などにより氏名が変わったとき	記入例記入例
被保険者住所変更届引越し、転勤などにより住所が変わったとき	記入例
国民年金第3号被保険者住所変更届引越し、転勤などにより住所が変わったとき	記入例
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届産前産後休業を取得するとき、出産日の変更、産前産後休業を終了するとき	【記入例1】申出書（出産前に提出する場合）
	【記入例2】申出書（出産後に提出する場合）
	【記入例3】変更届（出産予定日より前に出産した場合）
	【記入例4】変更届（出産予定日より後に出産した場合）
	【記入例5】終了届（予定より早く産前産後休業を終了した場合）
育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届育児休業を取得・終了するとき、期間を延長するとき	【記入例1】新規申出書
育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届育児休業を取得・終了するとき、期間を延長するとき	【記入例2】終了届（予定より早く育休休業等を終了した場合）
育児休業等終了時報酬月額変更届産休・育休終了後に報酬が下がったとき	記入例
適用事業所名称/所在地変更（訂正）届事業所の名称や所在地が変わったとき	記入例
適用事業所名称/所在地変更（訂正）届社名変更は無いが住所に変更があったとき	記入例
事業所関係変更（訂正）届（処理票）事業主が変わったとき、事業主代理人が変わったとき	記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書マイナ保険証（健康保険証の利用登録がなされたマイナンバーカード）を保有している人が利用登録の解除を希望するとき	記入例
資格確認書　通称名および性別に関する申出書	記入例