立て替え払いをしたとき

  • 立替払いをしたあとで払い戻しがあるもの
  • 小児弱視の治療用眼鏡を作成したとき

 旅先で急病になったときなど、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費(10割)を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当組合に申請して、払い戻しを受けることが出来ます。

立替払いをしたあとで払い戻しがあるもの

支給される額

※ 給付割合は年齢や所得により異なります。

※ 立て替え払いをした(支払った)翌日から2年を経過すると、時効により申請できなくなります。

被保険者または被扶養者が、病気やケガをしたときは、保険証を提示して保険診療を受けるのが原則です。しかし、事情によってはそうはできない場合があります。

たとえば、旅先で急病になって保険医でない医療機関にかつぎこまれたなどのような場合です。

これらの場合は、本人がとりあえず医療費を全額支払い、あとで健康保険組合に請求をして現金による保険給付相当額の払い戻しを受けることになります。

※ この方法はあくまで例外で、健康保険組合が現物給付を受けることがむずかしいと認めたとき、またはやむを得ないと認めた場合以外は支給されません。

このような給付を「療養費(被扶養者の場合は家族療養費)」といいます。

 

立て替え払いには、このほか入院・転院などの際の移送費、輸血の際の血液代、医師の指示によって柔道整復師や医療上マッサージの施術の手当を受けた場合の代金などがあります。

医療の理由と内容添付書類(全て原本)
やむを得ず保険医以外の医療機関にかかった場合 領収書、診療報酬明細書
保険証が提出できなかった場合 上に同じ
輸血(生血)の血液代 領収書、輸血証明書
治療のためギプス・コルセットなどをつくった場合 領収書、(装着に関する)医師の作成指示書
(※治療用靴型装具の場合 写真の添付も必要)
9歳未満の小児が弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズをつくった場合 上に同じ
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入した場合 上に同じ
はり・きゅう・あんま・マッサージ代 領収書、(施術に関する)医師の同意書
柔道整復師にかかった場合 上に同じ
海外で医療を受けた場合 領収明細書、診療内容明細書、日本語翻訳書、海外渡航の事実が確認できるパスポートのコピー、海外で受診された方の同意書
歩行困難な患者の入院や転医のときの移送費 領収書、医師の証明書

  • * 立て替え払いの申請をされる場合は、「療養費支給申請書」を勤務先経由でご提出ください。

小児弱視の治療用眼鏡を作成したとき

小児弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折強制の治療に必要であると医師が判断して、処方した眼鏡及びコンタクトレンズが支給対象となります。

斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては支給対象外です。

対象年齢

9歳未満

更新する眼鏡を購入する時の年齢更新前の眼鏡を使用していた期間
0~4歳 1年以上
5~8歳 2年以上

支給対象額

令和元年9月30日までに購入したもの 令和元年10月1日以降に購入したもの
上限額 眼鏡 38,461円 38,902円
コンタクトレンズ 16,139円 16,324円

※上記の額を上限として、実際支払った金額の7割(小学校就学前の乳幼児は8割)が給付されます。