よくある質問

扶養認定について

税法上と健康保険の扶養はどう違うのですか?

収入(所得)の判断基準が異なります。税法上では1月~12月までの年間所得(社会保険等控除後の額)をみるのに対し、健康保険では向こう1年間の収入(税込の総支給額)見込みによって判断します。また、収入の範囲や種類も異なります。

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。配偶者が勤務先で被保険者となった場合には、被扶養者のままではいられません。また、年収が130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

妻の勤務がフルタイム勤務から短時間勤務に変更になったため、会社の社会保険から外れてしまいました。妻はすぐに被扶養者として認定されるのでしょうか?

社会保険に被保険者(本人)として加入する場合と、被扶養者(家族)として加入する場合とでは、要件が異なりますので、奥様の勤務時間が短くなったことで社会保険から外れたことのみをもって、被扶養者として認定することは出来ません。収入基準等が被扶養者の認定要件を満たしていると確認できれば被扶養者に認定されますので、まずは収入(交通費等を含めた総支給額)をご確認ください。(引き続き同一の会社で就労している場合は連続した直近1ヵ月分(上のQ&Aもご参照ください)の給与明細等により収入を判断致します)。

配偶者が退職し、失業給付の受給が終了しましたが、在職中の収入で年間収入の基準額130万円を超えています。この場合、今後収入がなくても、今年は被扶養者となることはできないのでしょうか?

被扶養者認定の際の収入は、累計ではなく現時点での収入で判断致しますので、現時点で無収入であれば被扶養者としての収入要件を満たしていると認められます。

配偶者が退職したので私の扶養に入れたいと考えています。雇用保険の失業給付を受給する予定でいますが、被扶養者として認定されるでしょうか?

失業給付の給付制限期間中の方、並びに受給中であっても失業給付日額が3,611円未満(年間収入130万円未満。60歳以上の場合は日額5,000円未満で年間収入180万円未満)かつ月収(給付日額×30日分)が被保険者の1/2未満の方については、他の要件を満たしていれば被扶養者として認められることがあります。

配偶者が退職したので私の扶養に入れたいと考えています。雇用保険の失業給付を受給する意思はないのですが、元の勤務先から発行された離職票(写)を提出しないといけないのでしょうか?

退職日を確認させて頂く必要がございますが、離職票(写)ではなく退職証明書や資格喪失証明書等で代用することも可能です。

結婚しましたが配偶者に連れ子がいます。養子縁組をしていないのですが、扶養者として認定してもらえますか。

被扶養者としての条件を備えていれば、被扶養者として認められます。ただし、別居の場合は健康保険法上の被扶養者となることはできません。  

自営業の家族を扶養に入れたいのですが、認定されるでしょうか?

収入状況等の詳細を確認させて頂き審査致します。自営業の場合の収入額は、売上金額より事業に必要な直接的経費のみを控除した金額です。課税所得の金額とは異なりますので、ご注意ください。

別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?

別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母、祖父母、曾祖父母等)、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、兄弟姉妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって、賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)未満であることが必要です。

実父が死去したので74歳の実母を扶養に入れたいのですが、遺族年金受給が確定するまで時間がかかるため、その他の書類(実母自身の年金の振込通知書の写しなど)を添付して申請しようと思います。認定してもらえるでしょうか?

現時点で収入基準を満たしており、生計維持関係が確認出来れば認定することが可能です。ただし、遺族年金の受給を開始し、収入基準を満たさなくなった場合は、受給日をもって除外の手続きを行って頂く必要がございます。なお、75歳以上の方は全員「後期高齢者医療制度」に加入となるため、健保・国保等に加入することは出来ません。

別居している62歳の母親がいます。無収入なので毎月2万円送金しています。母親を被扶養者として認定していただきたいのですが。

お母様の収入以上に送金されていらっしゃいますが、2万円での生計維持は一般的に難しいと考えられます。お聞きした内容だけでは、あなたがお母様の主たる生計維持者とは確認できません。

別居の場合は送金を証明する書類が必要とのことですが、手渡しをしているため証明するものがありません。何を提出すれば良いでしょうか?

別居の場合、継続した生計維持関係を客観的に判断できる書類がないと、被扶養者として認定することができません(手渡し不可)。銀行振り込みの控(写)等の書類を揃えて頂いてからご申請ください。ただし、「学生(単身)」、「社命による被保険者の単身赴任」の場合は、送金証明書の提出は不要です。

国民健康保険に加入している義父母を私の被扶養者にすることは可能ですか?

収入基準を満たしており、「被保険者によって実際に生計を維持されている」ことが大前提です。また、義父母の場合は、上記に加え同居していることが条件になりますので、別居している場合は被扶養者にすることはできません。

保険料について

給料等から控除される保険料は、いつの分を控除されているのでしょうか?

保険料は、一般保険料も介護保険料も月単位で計算されますが、事業主が被保険者負担分の保険料を給料等から控除することができるのは、前月分の保険料に限られています。被保険者資格を取得した月(採用の日が属する月)は、加入期間が1日でも、1ヶ月分の保険料を納めます。
被保険者資格を喪失した月(退職または死亡した日の翌日が属する月、後期高齢者医療の被保険者になった月)は、保険料を納める必要はありません(月末退職の場合は退職月の保険料を納めます)。ただし、同じ月に被保険者の資格を取得・喪失した場合は、その月は1ヶ月分の保険料を納めます。

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。保険料は欠勤する前の保険料を使用します。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が、暦日で通算1年6ヵ月間にわたり支給されます。

育児休業は最長で子が何歳になるまで取得出来るのですか?

育児休業は、原則として子が1歳に達するまで取得することが出来ますが、保育所に入れない等の場合には、事業主に申し出ることによって子が1歳6ヶ月に達するまで延長することが出来ます。さらに、1歳6ヶ月に達した時点で保育所に入れない等の場合は、再度申し出ることによって育児休業期間を「最長2歳まで」延長することが出来ます。

保険証について

保険証をなくしてしまいましたが、どのような手続きをすればいいですか?

再交付の手続きとして、被保険者の本人確認書類(免許証、パスポート、住民票等)の写しを添付のうえ「被保険者証再交付申請書」を勤務先へ提出してください(再交付手数料1,000円が必要です)。
※ 保険証を紛失された場合、健保組合では無効にすることができませんので、最寄りの警察へ盗難及び紛失届の提出を行って下さい。

子供が4月に就職しましたが、届を出すのを忘れており、さらに健保の保険証を使ってしまいました。この場合どうすればいいのですか?

ご家族が就職された場合は、「健康保険被扶養者(異動)届」に、当健保の保険証を付けて、勤務先へ直ちに提出してください。当健保での資格は就職日にさかのぼって削除されますので、万が一削除日以降に当健保の保険証を使用した場合は、健保負担分の医療費を後日お支払い頂くことになります。なお、誤って使用した月中に医療機関へ新保険証を持って行くと請求先の変更をしてくれる場合がありますので、すぐに気がついた場合は相談してみてください。

退職日の翌日以降、家族が誤って保険証を使ってしまいました。この場合どうすればいいですか?

退職したときは、会社へ保険証を返却して頂きます。ご家族の保険証が複数発行されている場合はすべて一緒にご返却下さい。万が一退職日の翌日以降に保険証を使われますと「無資格診療」となり、健保負担分の医療費を後日お支払いいただくことになります。

医療費について

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。

急に入院することになり、「限度額適用認定証」の申請手続きを事前に行うことができませんでした。どうすればいいですか?

限度額適用認定証を使った場合は、窓口負担額が法定の自己負担限度額までとなり負担が軽減されますが、使わなかった場合は3割(未就学児は2割)を一旦医療機関窓口で支払うことになります。
ただし、限度額を超えた場合は診療月から最短で3ヵ月後に高額療養費として支給致しますので、限度額適用認定証の使用に関わらず最終的な自己負担額は変わりません。

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。

医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。 どの病院でも同じですか?

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

給付について

傷病手当金は、退院後や傷病が治癒してから申請するのでしょうか?

継続して治療中であっても、休業補償として毎月ご申請頂いた方が宜しいかと思われます。

傷病手当金を受給していますが、病院を転院したために、転院先の病院では転院先でかかった初診日からの証明しかもらえませんでした。証明がもらえなかった期間は傷病手当金は受給できるのでしょうか?

医師の労務不能の証明がもらえなかった期間は傷病手当金を受給することが出来ません。転院前の病院でその期間の労務不能の証明をもらって下さい。

傷病手当金を受給している途中で退職した場合、傷病手当金はもらえなくなるのでしょうか?

被保険者として継続して1年以上加入しており、退職日に既に受給しているか、または受給出来る状態にある場合は、その後も受給要件を満たしている場合に限り、引き続き傷病手当金を受給することが出来ます。

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万8000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万8000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

自動車事故の場合には健康保険では受診できないと言われましたが、本当でしょうか?

自動車事故によるけがでも健康保険で受診できます。ただしその場合は、あなたが加害者に対して持っている治療費についての損害賠償請求権が健保組合に移りますので、注意が必要です。なお、加害者があなたに治療費を支払った場合には、その限度で健康保険の給付を受けられなくなります。

「第三者行為による傷病届」はいつ提出すればよいでしょうか?

自動車事故にあってケガをし、健康保険によって治療を受ける場合には、出来るだけ速やかにご提出下さい。

被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません(ただし、被保険者であった者の収入により、生計の一部でも維持されていたことが必要)。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

自殺の場合でも埋葬料の支給を受けられるでしょうか?

受けられます。健康保険における死亡の給付は、業務上および通勤途上以外のものであれば、その死因は問われません。

死産のとき、家族埋葬料の支給を受けられるでしょうか?

死産の場合は被扶養者とはなれないため、被扶養者を対象とする家族埋葬料の支給を受けることは出来ません。ただし、出産のあとまもなく死亡した場合には、家族埋葬料の支給を受けることが出来ます。

家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)・葬祭費を受けることができます。

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。通常の通院のための交通費、患者の寝具などの運送費などは認められません。

退職するとき

退職した後の健康保険はどうなるのでしょうか?

以下の4つのいずれかに加入することになります。
  1. 国民健康保険に加入する
  2. 当健保の任意継続保険に加入する
  3. 再就職先の健康保険に加入する
  4. 就職されている方が家族にいる場合、その方の被扶養者になる

退職した場合、現在持っている被保険者証(カード)はどうすればよいのでしょうか?

退職日の翌日以降は使えなくなりますので、必ず当健保または事業所に家族分も含めて速やかに返却してください。

任意継続の期間がもうすぐ満了になりますが、どのような手続きを行えばいいですか?

当健保より喪失月前月の20日に自動的に「資格喪失通知書」を送付させていただきます。
その後加入する健康保険は、国民健康保険または家族が加入している健康保険の被扶養者になる方法があります。
任意継続の被保険者証は、喪失後にご家族分も含め当組合へ必ずご返却ください。

健保の任意継続保険とはどんなものでしょうか?

2ヵ月以上健保加入期間がある方が退職した場合、2年間引き続き当健保に加入できる制度です。がん検診受診時の補助、人間ドック受診時の補助、退職前に受けられた当健保独自の事業の一部を引き続き受けることができます。

任意継続の保険料の上限はどのくらいになるのでしょうか?

任意継続の場合保険料の上限は38,760円/月(介護保険料も含む)となります。

2年目の任意継続保険料は安くなりますか?

いいえ、変更はございません(保険料率と当健保組合の平均標準報酬月額に変更がない場合)。
任意継続期間中の保険料は、退職時の標準報酬月額を基に徴収させて頂きます。
国民健康保険の保険料は、前年収入によって変動があるため2年目は国民健康保険の方が安くなる場合があります。任意継続にご加入頂く前に、国民健康保険と比較して頂くことを強くお勧め致します。

任意継続期間途中でやめることはできるのでしょうか?

健康保険法第38条により、2年間の期間途中では、以下に該当する場合以外では任意継続をやめることはできません。
  1. 保険料を納付期限までに納めなかったとき
  2. 就職により他の健康保険制度に加入したとき
  3. 被保険者の方が長寿医療制度に加入したとき
  4. 被保険者の方が亡くなったとき
  5. 被保険者となってから起算して2年間が経過したとき
  6. 被保険者から申し出があり届出が受理されたとき

任意継続期間途中で再就職が決まり、就職先の健康保険に加入することとなりました。どのような手続きをとればよいですか?

「任意継続被保険者資格喪失申出書件還付金請求書」のご提出と共に、ご家族の分も含めて当組合の被保険者証をご返却下さい。

介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。